Μπορούν τα ινομυώματα της μήτρας να εξελιχθούν σε καρκίνο;
Ο Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος μας δίνει τις απαντήσεις
Τα ινομυώματα, που αποτελούν μία από τις πιο συχνές ανωμαλίες της μήτρας της γυναίκας, είναι οι καλοήθεις όγκοι που αναπτύσσονται στο μυϊκό ιστό της μήτρας και εμφανίζονται κατά την αναπαραγωγική ηλικία, προκαλώντας ένα πλήθος δυσάρεστων συμπτωμάτων, τα οποία πολλές φορές επηρεάζουν την καθημερινότητά της, αφού η ομαλή λειτουργία του οργάνου διαταράσσεται.
Μία γυναίκα είναι πιθανό να εμφανίσει ένα ή και περισσότερα ινομυώματα, τα οποία μπορεί να αναπτυχθούν και να μεγαλώσουν σταδιακά ή και σε σύντομο χρονικό διάστημα. Μπορούν να επιδράσουν αρνητικά στη γονιμότητα; Πόσο επηρεάζουν την εγκυμοσύνη μιας γυναίκας; Τι ισχύει αναφορικά με την ανησυχία πολλών ότι μπορούν να εξελιχθούν σε καρκίνο της μήτρας;
Ο Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος, Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Εξειδικευμένος Γυναικολόγος Ογκολόγος και Διευθυντής της Β’ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας του νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ, μας δίνει τις απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα, ενώ παράλληλα μας βοηθά να κατανοήσουμε καλύτερα τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.
Μιλήστε μας για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές για τα ινομυώματα. Υπάρχουν τόσο χειρουργικές, όσο και μη χειρουργικές προσεγγίσεις;
Πράγματι, οι θεραπευτικές επιλογές για τα ινομυώματα μπορεί να είναι τόσο συντηρητικές όσο και χειρουργικές. Δεν υπάρχει μία θεραπεία για όλες τις ασθενείς, καθώς ο τρόπος αντιμετώπισης των ινομυωμάτων πρέπει να εξατομικεύεται με βάση το μέγεθος και τη θέση τους, το ρυθμό ανάπτυξής τους, τη συμπτωματολογία που προκαλούν, την επιθυμία τεκνοποίησης, την ηλικία της γυναίκας και πολλές άλλες ειδικές παραμέτρους.
H φαρμακευτική αντιμετώπιση των ινομυωμάτων στοχεύει κυρίως στην υποχώρηση των συμπτωμάτων και όχι στη θεραπεία τους, καθώς δεν μπορούν να εξαφανιστούν χωρίς χειρουργική παρέμβαση.
Στις συντηρητικές/φαρμακευτικές επιλογές ανήκουν:
Η ορμονοθεραπεία
α) GnRH ανάλογα: υποδόρια ένεση για πρόκληση φαρμακευτικής εμμηνόπαυσης. Η θεραπεία αυτή δεν αποτελεί μόνιμη λύση, καθώς η εν λόγω παρατεταμένη υποοιστρογονική κατάσταση εμπεριέχει κινδύνους απώλειας οστικής πυκνότητας, ενώ παράλληλα προκαλεί κλιμακτηριακά συμπτώματα. Επίσης, 2-3 μήνες μετά τη διακοπή τους, τα οιστρογόνα επανέρχονται στα προηγούμενα επίπεδα και τα ινομυώματα αρχίζουν να μεγαλώνουν. Συνήθως, λοιπόν, χορηγούνται είτε προεμμηνοπαυσιακά για λίγους μήνες έως ότου επέλθει η εμμηνόπαυση φυσικά είτε ως προεγχειρητική αγωγή για τον έλεγχο της αιμορραγίας και τη συρρίκνωση των ινομυωμάτων που θα διευκολύνει τη χειρουργική τους αφαίρεση.
β) Συνδυαστικά αντισυλληπτικά δισκία
γ) Το ενδομήτριο σπείραμα προγεστερόνης
δ) Το τρανεξαμικό οξύ για τη μείωση της αιμορραγίας
ε) Ένα άλλο τυπικό φάρμακο για τη συντηρητική θεραπεία των ινομυωμάτων περιέχει τη δραστική ουσία ουλιπριστάλη (ulipristal acetate). Η ουλιπριστάλη τροποποιεί τους υποδοχείς προγεστερόνης στο
ινομύωμα με τέτοιο τρόπο, ώστε η ορμόνη προγεστερόνη να μην μπορεί πλέον να έχει αυξητική επίδραση στο ινομύωμα.
Ωστόσο, από το 2020, η ουλιπριστάλη μπορεί να χορηγηθεί μόνο υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Η χρήση της συστήνεται μόνο σε περίπτωση μέτριων έως σοβαρών συμπτωμάτων σε γυναίκες που δεν έχουν ακόμη φτάσει στην εμμηνόπαυση και μόνο σε γυναίκες για τις οποίες ο εμβολισμός δεν είναι κατάλληλος ή έχει ήδη αποτύχει. Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, το φάρμακο μπορεί να χορηγείται μόνο για τρεις μήνες κάθε φορά. Ενδιάμεσα πρέπει να μεσολαβούν διαστήματα τουλάχιστον 8 εβδομάδων κατά τα οποία δεν θα λαμβάνεται το φάρμακο. Η τρίμηνη λήψη μπορεί να επαναλαμβάνεται όσο συχνά χρειάζεται. Ωστόσο, ορισμένες γυναίκες αναφέρουν ότι, αν και η αποτελεσματικότητα της ουλιπριστάλης ήταν πολύ καλή στο πρώτο διάστημα λήψης, μειώθηκε στο επόμενο. Αξίζει επίσης να σημειωθεί, ότι η ουλιπριστάλη μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ηπατική βλάβη, γι’ αυτό και είναι πολύ σημαντικό οι ηπατικές τιμές της ασθενούς με ινομυώματα που λαμβάνει ουλιπριστάλη να ελέγχονται πάντα πριν και μετά τους τρίμηνους κύκλους λήψης.
Από το φθινόπωρο του 2021 είναι διαθέσιμο το λεγόμενο δισκίο συνδυασμού με Relugolix (Ryeqo® ή ρελουγκολίξη) για τη συντηρητική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων από τα ινομυώματα. Πολυάριθμες έρευνες έχουν δείξει πως η ρελουγκολίξη μειώνει τη βαριά και επώδυνη εμμηνορρυσιακή αιμορραγία, άρα και την απώλεια αίματος και συνεπώς τον κίνδυνο αναιμίας. Το προϊόν είναι ένας συνδυασμός από τρεις ουσίες: 40 mg ρελουγκολίξης, 1 mg οιστραδιόλης και 0,5 mg οξικής νορεθιστερόνης. Η τελευταία είναι ένα προγεσταγόνο, δηλαδή μια τεχνητά παραγόμενη προγεστερόνη. Το ορμονικό παρασκεύασμα προκαλεί μια ορμονική κατάσταση, παρόμοια με αυτήν της έναρξης του εμμηνορροϊκού κύκλου. Ταυτόχρονα, εμποδίζει την ωορρηξία και επομένως μπορεί να παρέχει αντισύλληψη, γι’ αυτό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μαζί με άλλο αντισυλληπτικό.
Ωστόσο, το συνδυαστικό φάρμακο με ρελουγκολίξη έχει μακρύ κατάλογο αντενδείξεων και πιθανών παρενεργειών, επομένως η χρήση του πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται, για παράδειγμα, η υπάρχουσα ή προηγούμενη φλεβική θρομβοεμβολική νόσος, η οστεοπόρωση και η ημικρανία. Οι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν εξάψεις, παράδοξη αιμορραγία, ευερεθιστότητα, δυσπεψία (στομαχικά ενοχλήματα, όπως φούσκωμα, καούρα και ναυτία), τριχόπτωση, υπερβολική εφίδρωση, νυχτερινές εφιδρώσεις, μειωμένη λίμπιντο και καλοήθεις κύστεις στο στήθος.
Η χειρουργική θεραπευτική προσέγγιση των ινομυωμάτων αποτελεί τη βασική στρατηγική στην αντιμετώπιση των συμπτωματικών ινομυωμάτων. Οι χειρουργικές μέθοδοι που μπορούν να εφαρμοστούν είναι:
· Eπεμβατική υστεροσκόπηση για την αφαίρεση υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων (που ανευρίσκονται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας) καθώς επίσης και ορισμένων ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων
· Λαπαροσκοπική/Ρομποτική αφαίρεση ενδοτοιχωματικών ή υπορρογόνιων ινομυωμάτων
· Λαπαροσκοπική υστερεκτομία. Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ινομυώματα που αυξάνονται σε μέγεθος, αλλά αποτελεί και επιλογή για προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό τους προγραμματισμό και δεν έχουν ανταποκριθεί σε πιο συντηρητικές λύσεις ή υποτροπιάζουν
μετά από ινομυωματεκτομές ή έχουν ταυτόχρονες παθήσεις, όπως αδενομύωση, πρόπτωση μήτρας, δυσπλασία τραχήλου
Εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές είναι ο ακτινολογικός εμβολισμός των ινομυωμάτων της μήτρας, η καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες και η θεραπεία με εστιασμένους υπερήχους. Η επιλογή χειρουργικής μεθόδου γίνεται με βάση την επιθυμία της ασθενούς, την εξειδίκευση του χειρουργού, αλλά και τη θέση, το μέγεθος και τον αριθμό των ινομυωμάτων.
Η διατήρηση της γονιμότητας των γυναικών που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, αλλά και η επιθυμία πολλών γυναικών να διατηρήσουν τη μήτρα τους, έχει καταστήσει τη λαπαροσκοπική και ρομποτική αφαίρεση -ακόμα και μεγαλύτερων σε μέγεθος ινομυωμάτων, άνω των 10 εκατοστών- τη χειρουργική μέθοδο εκλογής γι΄ αυτές τις περιπτώσεις. Η εμπειρία και οι δεξιότητες του Χειρουργού-Γυναικολόγου με εξειδίκευση στις λαπαροσκοπικές και ρομποτικές επεμβάσεις διαδραματίζουν καταλυτικό ρόλο στην επιτυχή έκβαση της επέμβασης. Τα πλεονεκτήματα της ενδοσκόπησης/λαπαροσκόπησης περιλαμβάνουν καλύτερη χειρουργική οπτική και ακρίβεια, λιγότερο πόνο, λιγότερη απώλεια αίματος, μικρότερο κίνδυνο λοίμωξης, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, ταχύτερη ανάρρωση, μικρές τομές με ελάχιστες ουλές και πιο ικανοποιημένες ασθενείς.
Πώς αξιολογείτε την πιθανή επίδραση των ινομυωμάτων στη γονιμότητα μιας γυναίκας και ποιες οι πιθανότητες μιας επιτυχούς εγκυμοσύνης μετά τη θεραπεία τους;
Τα ινομυώματα μπορεί να είναι η μοναδική αιτία υπογονιμότητας στο 2-3% των γυναικών. Ανάλογα, επίσης, με τη θέση τους στη μήτρα, τα ινομυώματα έχουν ενοχοποιηθεί για επαναλαμβανόμενες απώλειες εγκυμοσύνης με τη μορφή αυτόματων αποβολών.
Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός με τον οποίο τα ινομυώματα και ιδίως τα ενδοτοιχωματικά επηρεάζουν το υπερκείμενο ενδομήτριο και τη δεκτικότητά του δεν είναι πλήρως κατανοητός. Τα ινομυώματα μπορεί να επηρεάσουν την εμφύτευση με διάφορους μηχανισμούς, όπως με μια αυξημένη συσταλτικότητα της μήτρας, αυξημένο προφίλ κυτταροκινών, ελαττωμένη αγγείωση του ενδομητρίου και γενικότερα μια κατάσταση χρόνιας φλεγμονής.
Μια διεθνής μελέτη του Πανεπιστημίου Harvard των ΗΠΑ ήδη από το 2009 έδειξε ότι οι γυναίκες με ινομυώματα, ανεξάρτητα από το σημείο που βρίσκονται στη μήτρα τους, εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά κλινικής εγκυμοσύνης, εμφύτευσης του εμβρύου, συνεχιζόμενης εγκυμοσύνης και ποσοστά γεννήσεων σε σύγκριση με τις γυναίκες χωρίς ινομυώματα.
Ωστόσο, νεότερες έρευνες έδειξαν μια συσχέτιση ανάμεσα στη θέση που ανευρίσκονται τα ινομυώματα στη μήτρα και την επίπτωση στη γονιμότητα:
Οι γυναίκες με υποορογόνια ινομυώματα δεν διέφεραν από εκείνες χωρίς ινομυώματα όσον αφορά στα ποσοστά εμφύτευσης, στα ποσοστά κλινικής εγκυμοσύνης, στα ποσοστά ζωντανών γεννήσεων και στα ποσοστά αποβολών. Συνεπώς, τα υποορογόνια ινομυώματα δεν φαίνεται να επηρεάζουν τη γονιμότητα. Αντίθετα, τα υποβλεννογόνια και ενδοτοιχωματικά ινομυώματα που παραμορφώνουν την ενδομητρική κοιλότητα, σχετίζονται με χαμηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) σε σύγκριση με υπογόνιμες γυναίκες χωρίς ινομυώματα. Μάλιστα υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος υπογονιμότητας όταν η ενδομητρική κοιλότητα παραμορφώνεται από υποβλεννογόνια ινομυώματα. Είναι αξιοσημείωτο, ωστόσο, ότι τα ποσοστά
εγκυμοσύνης φαίνεται να βελτιώνονται μετά την αφαίρεση των υποβλεννογόνων ινομυωμάτων, ιδίως όταν τα ινομυώματα είναι η μόνη αναγνωρίσιμη αιτία υπογονιμότητας
Πώς επηρεάζουν, τέλος, τα ινομυώματα τη γενικότερη υγεία της μήτρας και σε ποιο βαθμό μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης άλλων δυσάρεστων προβλημάτων, όπως οι πολύποδες του ενδομητρίου ή ο καρκίνος της μήτρας;
Τα ινομυώματα αναφέρονται συχνά ως μικρά εξογκώματα με μεγάλο αντίκτυπο στην υγεία των γυναικών. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, τα ινομυώματα είναι οι πιο συχνοί καλοήθεις όγκοι των γυναικείων αναπαραγωγικών οργάνων και προσβάλλουν περίπου μία στις πέντε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Οι πολύποδες είναι συνήθως επίσης καλοήθεις, αλλά συνήθως μικρότεροι από τα ινομυώματα. Η παρουσία ινομυωμάτων δεν επηρεάζουν την εμφάνιση πολυπόδων της μήτρας και πρόκειται για ξεχωριστές και ανεξάρτητες καταστάσεις.
Μία από τις συχνότερες, ωστόσο, ερωτήσεις που απασχολούν έντονα τις γυναίκες με ινομυώματα είναι αν αυτά μπορούν να εξελιχθούν σε κάτι δυσάρεστο, όπως για παράδειγμα σε καρκίνο της μήτρας.
Η αλήθεια είναι ότι ο φόβος αυτός είναι πολύ διαδεδομένος στις γυναίκες, όμως δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει επανειλημμένα ότι οι δύο αυτές καταστάσεις, τα ινομυώματα, δηλαδή, και ο καρκίνος της μήτρας δεν συνδέονται μεταξύ τους.
Ωστόσο, το πιο σημαντικό είναι να εξετάζουμε όχι αν ένα ινομύωμα μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο της μήτρας (και πιο συγκεκριμένα σε σάρκωμα της μήτρας), αλλά αν το εύρημα που θεωρείται ινομύωμα είναι στην πραγματικότητα σάρκωμα της μήτρας. Το σάρκωμα είναι ένας σπάνιος καρκίνος που αναπτύσσεται από τους μυς και τους υποστηρικτικούς ιστούς της μήτρας, μια επιθετική νόσος με αυξημένη μεταστατική δυνατότητα.
Μια πρόσφατη μελέτη από τις ΗΠΑ με ένα σύνολο 10.119 γυναικών που υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή (λόγω καλοηθών γυναικολογικών ενδείξεων) κατέδειξε έναν γενικό κίνδυνο σαρκώματος σε 1 κάθε 1.124 γυναίκες και έναν κίνδυνο λειομυοσαρκώματος σε 1 κάθε 2.024 γυναίκες. Μια άλλη γερμανική μελέτη υπολόγισε τον κίνδυνο λειομυοσαρκώματος σε 1 στις 5.555 γυναίκες μεταξύ 10.731 ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική υφολική αφαίρεση της μήτρας, ποσοστό δηλαδή 0,02% , ένα ποσοστό δηλαδή ιδιαίτερα σπάνιο.
Ένα σάρκωμα δεν διαγιγνώσκεται εύκολα πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Γι’ αυτό το λόγο οι ασθενείς με ινομυώματα πρέπει να απευθύνονται σε γυναικολόγους όχι μόνο εξειδικευμένους στην Ενδοσκοπική Χειρουργική, αλλά και στην Γυναικολογική Ογκολογία, ιδιαίτερα όταν τα ινομυώματα είναι ύποπτα, παρουσιάζοντας κακοήθη στοιχεία εξαλλαγής, ώστε να λάβουν τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση.
Info
Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Εξειδικευμένος Γυναικολόγος Ογκολόγος, Διευθυντής της Β’ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας του νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ